Ansietas (berat sampai panik)/ketakutan
Dapat dihubungkan dengan	¨ Ingatan saat ini tentang kejadian hidup traumatik pada masa lalu, seperti bencana alam, kecelakaan, perkosaan, penyerangan, ancaman terhadap konsep diri/kematian, perubahan lingkungan
Kemungkinan ditandai oleh	¨ Peningkatan ketegangan, gelisah ¨ Rasa tidak berdaya, keprihatinan, ketakutan, ketidaktentuan/konfusi ¨ Keluhan somatik, stimulasi simpatis ¨ Rasa ancaman hukuman; ketakutan, teror, panik dan menarik diri
Kriteria hasil	¨ Mengungkapkan kesadaran adanya perasaan ansietas terhadap stimulus yang menakutakan ¨ Mengidentifikasi cara sehat untuk menangani perasaan ini ¨ Menunjukkan kemampuan menghadapi situasi mengguanakan keterampilan penyelesaian masalah ¨ Menunjukkan penurunan gejala fisiologis
INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri · Kaji derajat ansietas yang muncul, perilaku yang berkaitan, dan realitas ancaman yang dirasakan oleh klien. · Pertahankan dan hargai batas ruang pribadi klien (kira-kira diameter 120 cm di sekeliling klien). · Bentuk hubungan saling percaya dengan klien. · Identifikasi apakah peristiwa telah teraktivasi situasi yang ada sebelumnya atau menyertai situasi (fisik/psikologis). · Observasi dan dapatkan informasi tentang cedera fisik, dan kaji gejala seperti mati rasa, sakit kepala, dada terasa sesak, mual, dan jantung berdetak keras. · Perhatikan adanya nyeri kronis atau gejala nyeri lebih dari derajat cedera fisik. · Evaluasi aspek sosial trauma/peristiwa tersebut (mis. Kecacatan, kondisi kronis, ketidakmampuan permanen). · Identifikasi respons psikologis. Perhatikan perilaku tertawa, menangis, tenang, atau agitasi, eksitasi (histeris), ekspresi ketidakpercayaan dan/atau menyalahkan diri sendiri. Catat perubahan emosi. · Tentukan derajat disorganisasi. Indikator tingkat intervensi yang dibutuhkan (mis. mungkin harus dilakukan hospitalisasi jika disorganisasi berat). Perhatikan tanda peningkatan ansietas (mis. diam, gagap, tidak dapat tenang) · Identifikasi perkembangan reaksi fobik terhadap benda biasa (mis. pisau), situasi, dan kejadian. · Dampingi klien, pertahankan sikap tenang dan percaya diri. Bicara dengan pernyataan singkat, gunakan kata-kata sederhana. · Sediakan lingkungan yang konsisten, dan tidak mengancam. · Tingkatkan aktivitas/ keterlibatan dengan orang lain secara bertahap. · Diskusikan persepsi klien tentang apa yang menyebabkan ansietas. · Bantu klien memperbaiki setiap distorsi yang dialami. Bagi persepsi dengan klien. · Bantu klien mengidentifikasi persaan yang dialami dan berfokus pada bagaimana kopingnya. Anjurkan klien untuk membuat jurnal tentang perasaannya, faktor yang mencetuskan, perilaku yang berkaitan. · Gali dengan klien cara klien menghadapi peristiwa yang menimbulkan cemas sebelum trauma. · Libatkan klien dalam mempelajari perilaku koping yang baru (mis. relaksasi otot progresif, berhenti berpikir). · Beri umpan balik positif jika klien mendemonstrasikan cara yang lebih baik untuk menangani ansietas dan mampu menguasai situasi dengan tenang dan/atau realistik. Kolaborasi · Beri obat sesuai indikasi, mis.: Antidepresan:fluoksetin (prozac), amoksapin (asendin), doksepin (sinequan), imipramin (trofranil), inhibitor MAO fenelzin (nardil); Penyekat beta, mis.propranolol (Inderal); Asam valproat (Depakene), karbamazepin (tegretol), atau klonodin (catapres); Benzodiazepin, mis.: alprazolam (Xanax), klonazepam (klonopin); Antipsikotik, mis.: fenotiazin: klorpromazin (Thorazine) Beri terapi penunjang, mis.: hipnosis; desensitisasi gerakan mata/reproses (Eye Movement Desensitization/Reprocessing, EMD/R) atau terapi Reproses Pikiran (Thought Reprocessing Therapy) jika sesuai. ·	· Mengidentifikasi kebutuhan untuk mengembangkan rencana keperawatan. Pemahaman persepsi klien secara jelas sangat penting untuk memberi bantuan yang tepat dalam mengatasi rasa takut. · Masuk keruang pribadi klien tanpa izin dapat mengakibatkan ansietas yang lebih besar, mengakibatkan tindakan kekerasan. · Rasa percaya merupakan dasar hubungan terapeutik sehingga perawat dapat bekerja lebih efektif. · Masalah fisiologis akan kembali terulang setiap trauma kembali dialami dan dapat mempengaruhi cara pandang klien terhadap situasi pada saat ini. · Cedera fisik mungkin dapat terjadi selama suatu kejadian , yang mungkin tertutup oleh ansietas situasi saat itu. Hal ini perlu diidentifikasi dan dibedakan dengan gejala ansietas sehingga dapat diberi penanganan yang tepat. · Respon psikologis dapat memperburuk gejala fisik. · Masalah yang terjadi pada trauma sebenarnya dapat dijadikan pengingat yang terlihat yang harus dihadapi setiap hari. · Meskipun hal ini merupakan respon normal pada saat terjadi trauma, respon ini dapat terulang lagi hingga respon ini dapat dihadapi secara adekuat. · Dapat menunjukkan ketidakmampuan menangani kejadian saat itu (mis. perasaan atau terapi, menetukan perlunya evaluasi yang lebih intensif). · Hal ini dapat memicu perasaan terhadap trauma sebenarnya dan perlu dihadapi secara sensitif, menerima realitas perasaan dan menekankan kemampuan klien untuk menanganinya. · Dapat membantu klien mempertahankan pengendalian diri saat ansietas berada pada tingkat panik. · Meminimalkan stimulus, menurunkan ansietas dan menenangkan individu, serta membantu memutuskan siklus ansietas. · Ketika ansietas menurun maka klien dapat berinteraksi dengan orang lain. · Meningkatnya kemampuan menghubungkan gejala dengan perasaan subjektif ansietas, memberi kesempatan bagi klien untuk memperoleh pemahaman dan membuat perubahan yang diharapkan. · Persepsi berdasarkan realitas akan membantu menurunkan rasa takut. Bagaimana perawat memandang situasi dapat membantu klien melihat situasi dengan cara yang berbeda. · Meningkatkan kesadaran terhadap komponen afektif ansietas dan cara mengendalikan serta mangatasinya. Menulis teurapetik dapat memberi kesempatan klien melepaskan kemarahan, stress, dan berduka, dan membuat pandangan baru. · Membantu klien memperoleh kembali rasa kendali diri dan mengenali makna trauma. · Dengan menyingkirkan perilaku maladaptif dapat meningkatkan kemampuan mengatasi ansietas dan menghadapi stress. Dengan menghentikan pikiran obsesif membuat klien menggunakan energinya untuk menghadapi ansietas yang mendasari, sambil terus merenungkan tentang kejadian yang secara aktual memperlambat pemulihan. · Pemberian penghargaan dan penguatan, mendorong penggunaan strategi koping yang baru. Dengan meningkatkan kemampuan menghadapi rasa takut dan memperoleh kendali diri terhadap situasi, meningkatkan keberhasilan menghadapi situasi yang akan datang. Digunakan untuk menurunkan ansietas, meningkatkan alam perasaan, membantu dalam penanganan perilaku, dan memastikan klien dapat beristirahat hingga klien memperoleh kembali kendali diri. Sangat berguna dalam menekan pikiran intrusif dan marah yang meledak-ledak. Catatan: penelitian mengemukakan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) seperti prozac lebih bermanfaat daripada antidepresan lain. Menurunkan kegelisahan dan ansietas dengan menekan sistem saraf simpatis. Mungkin digunakan dalam bentuk kombinasi dengan antidepresan trisiklik atau antagonis reseptor betaadrenergik untuk melawan ambang rangsang bangkitan yang lebih rendah dalam sistem limbik otak. Mungkin digunakan dalam bentuk kombinasi dengan Nardil atau Prozac untuk memulihkan ansietas dan insomnia. Catatan: gunakan secara hati-hati karena dapat terjadi beberapa derajat disinhibisi yang tidak dapat diprediksi. Dosis rendah dapat digunakan untuk menurunkan gejala psikotik saat terjadi hilangnya hubungan dengan realitas, biasanya pada klien yang terutama mengalami gangguan kilas balik. Jika digunakan oleh ahli terapi yang terlatih, metoda terapi jangka pendek ini efektif terutama pada individu yang pernah mengalami trauma atau yang memiliki masalah dengan ansietas dan depresi. Desensitisasi sistematik, menyusun dan menginterpretasi kembali memori yang ada mungkin dapat dicapai melalui hipnosis.
2. Ketidakberdayaan
Dapat dihubungkan dengan:	¨ Interaksi intrapersonal (kurangnya pengendalian terhadap peristiwa traumatik) ¨ Adanya gejala ansietas yang berlebihan (mis. Pikiran intrusif, kilas balik, manifestasi fisik) ¨ Gaya hidup dengan keterampilan koping yang tidak berdaya/buruk
Kemungkinan ditandai oleh:	¨ Ekpresi verbal tentang kurangnya pengendalian terhadap situasi sekarang/akibat masa depan; kepasifan dan/atau marah ¨ Keengganan mengekspresikan perasaan yang benar. ¨ Tergantung pada orang lain ¨ Tidak berpartisipasi dalam perawatan atau pembuatan keputusan saat ada kesempatan
Hasil yang diharapkan	¨ Mengidentifikasi area ketika individu memiliki pengendalian diri ¨ Mengekspresikan rasa pengendalian terhadap situasi saat ini/akibat masa depan ¨ Menunjukan keterlibatan dalam perawatan dan merencanakan masa depan
TINDAKAN/INTERVENSI	¨ RASIONAL
Mandiri Identifikasi perilaku koping saat ini/masa lalu yang efektif dan kuatkan penggunaannya. Perhatikan latar belakang etnik, persepsi budaya/agama dan kepercayaan tentang kejadian (mis. Pembalasan dari Tuhan). Rumuskan rencana keperawatan dengan klien, buat tujuan pencapaian yang realistik. Dorong klien untuk mengidentifikasi faktor-faktor pengendalian diri dan juga faktor yang tidak dimiliki dalam kemampuan diri untuk mengendalikan perilaku. Bantu klien untuk mengidentifikasi faktor jika mulai terjadi perasaan tidak berdaya dan hilangnya pengendalian diri. Gali tindakan yang dapat digunakan klien selama periode stresc(mis. Napas dalam, berhitung sampai 10, meninjau situasi, menyusun ulang). Beri umpan balik positif jika klien menggunakan metode konstruktif untuk mendapatkan kembali pengendalian diri. Tingkatkan keterlibatan dalam terapi kelompok. Kolaborasi Libatkan dalam pelatihan asertif yang sesuai.	Kesadaran keberhasilan masa lalu meningkatkan percaya diri dan memperbanyak pilihan untuk penggunaan saat ini, meningkatkan rasa pengendalian diri. Rasa tanggung jawab diri (kesalahan) dan rasa bersalah tentang tidak menyelesaikan sesuatu untuk mencegah kejadian tersebut atau tidak merasa ”cukup baik” untuk layak diselamatkan merupakan kepercayaan yang kuat pada individu yang dipengaruhi oleh faktor latarbelakang dan budaya. Melibatkan klien secara aktif, memberi suatu langkah pengendalian terhadap situasi kehidupan. Pengenalan area pengendalian menurunkan rasa tidak berdaya. Dengan menghadapi masalah di luar pengendalian klien dapat mendorong penerimaan terhadap apa yang tidak dapat diubah. Meningkatkan pemahaman sumber peristiwa stres yang memicu perasaan ini. Memberi informasi untuk membantu klien mempelajari cara konstruktif dalam mengatasi perasaan tidak berdaya dan untuk memperoleh pengendalian diri. Menyusun stresor/situasi dalam kata-kata lain atau gagasan yang positif dapat membantu klien mengenali dan mempertimbangkan alternatif. Pengakuan dan penguatan mendorong pengulangan perilaku yang diharapkan. Memberi kesempatan bagi klien untuk mempelajari perilaku koping baru dari kelompok yang pernah mengalami peristiwa/reaksi traumatik yang sama di masa lalu. Catatan: sering kali rasa bersalah dan marah tidak merisaukan hingga klien berbicara tentang kehidupannya dengan seseorang yang mempunyai pengalaman yang sama dan dapat empati dengan klien secara pribadi. Belajar penyelesaian masalah dalam bidang keterampilan sosial dan pengendalian marah memberi rasa kuat pada individu dalam menghadapi hidupnya secara umum.
Membahayakan diri atau orang lain
Dapat dihubungkan dengan/faktor risiko meliputi	¨ Ingatan intrusif (kacau) tentang suatu peristiwa menyebabkan pengeluaran perasaan secara tiba-tiba seperti saat terjadi peristiwa: reaksi terkejut ¨ Reaksi amuk: amuk yang melewati batas, amuk pada saat timbul rasa tidak berdaya/bergantung pada orang lain atau rasa terbebas dari trauma
Kemungkinan ditandai oleh/(indikator yang mungkin:)	¨ Peningkatan aktivitas motorik (melangkah bolak balik, eksitasi, iritabilitasi (mudah marah), agitasi) ¨ Argumentatif, tidak puas, reaksi berlebihan, hipersensitif, perilaku provokatif;sikap bermusuhan, mengancam secara verbal ¨ Tindakan yang bermaksud jahat dan agresif; tujuan yang diarahkan merusak objek dalam lingkungan Perilaku destruktif dari (meliputi penyalahgunaan zat) dan/atau tindakan aktif, agresif atau bunuh diri/pembunuhan
Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan;	¨ Mengakui realitas situasi dan faktor presipitasi ¨ Mengungkapkan kesadaran tentang cara koping positif tentang perasaan Menunjukan pengendalian diri yang ditandai dengan postur/sikap rileks, penggunaan penyelesaian masalah bukan perilaku ancaman atau menyerang untuk menyelesaikan konflik dan/atau koping
TINDAKAN/INTERVENSI	RASIONAL
Mandiri Evaluasi adanya destruktif diri dan/atau perilaku bunuh diri/pembunuhan (mis. Perubahan alam perasaan/perilaku, semakin menarik diri). Kaji keseriusan ancaman (mis. Gerak gerik, usaha sebelumnya). (Gunakan skala 1-10 dan prioritaskan menurut keparahan ancaman, tersedianya alat.) Anjurkan klien untuk mengidentifikasi dan menyatakan pemicu stimulus, faktor penyebab/pemberat yang mengakibatkan potensi kekerasan atau aktual oleh klien. Negosiasikan kontrak dengan kilen tentang tindakan yang harus diambil jika merasa hilang kendali. Bantu klien memahami bahwa perasaan marah mungkin sesuai dalam suatu situasi, tetapi perlu diekspresikan secara verbal atau dalam cara yang dapat diterima bukan bertindak menuruti perasaan marah dengan cara destruktif. Pantau tingkat kemarahan (mis. Bertanya, menolak, pengungkapan secara verbal, intimidasi, marah yang meledak-ledak). Beri tahu klian untuk MENGHENTIKAN perilaku berbahaya. Gunakan pengendalian lingkungan (seperti membawa klien ke tempat yang tenang, memegang klien) jika perilaku terus meningkat. Berbicara secara lemah lembut dan perlahan. Lakukan tindakan mengurangi peningkatan kemarahan sesuai indikasi,mis.: Ambil jarak dari klien, dengan sedikitnya 4 hasta, posisikan diri pada salah satu sisi; tetap tenang, tetap berdiri atau duduk, ambil posisi postur ”terbuka” dengan tangan di samping. Berbicara dengan lembut, panggil nama klien, akui perasaan klien, ekspresikan rasa penyesalan tentang situasi, tunjukan empati; Hindari menunjuk, menyentuh, menyuruh, menghardik, menantang, menginterupsi, mendebat, meremehkan, atau mengintimidasi klien; Minta izin untuk bertanya, mencoba untuk melihat peristiwa yang memicu dan setiap emosi yang mendasari, seperti takut, ansietas, atau penghinaan; tawarkan solusi/alternatif. Beri klien sebanyak mungkin pengendalian dalam area kehidupan lain, bantu untuk mengidentifikasi solusi dan respon yang lebih tepat terhadap ketegangan dan ansietas. Libatkan dalam program latihan, dalam program aktivitas di luar rumah (gerak jalan, mendaki dinding/tebing, dll.); anjurkan aktivitas olahraga (kelompok atau individu). Kolaborasi Gunakan pengasingan atau restrein sampai memperoleh kembali kendali diri, sesuai indikasi. Beri obat, sesuai indikasi, mis. Litium karbonat (Eskalith).	Klien mungkin berada dalam keputusasaan atau harga dirinya mungkin sangat rendah sehingga perilakuny yang mungkin terikat di dalamnya merupakan kekerasan terhadap diri sendiri/orang lain dengan harapan bunuh diri secara sadar atau tidak sadar. (catatan: jika skalanya tinggi, hal ini mungkin menjadi perhatian keperawatan no.1.) Kilen perlu belajar mengenali apa yang mencetuskan marah dan ketegangan. Pengenalan lebih awal dan intervensi yang tepat dapat mencegah terjadinya kekerasan. Dengan kontrak memungkinkan perawat/orang terdekat mengetahui kapan perasaan mulai berlebihan membantu klien memperoleh bantuan sesuai kebutuhan dan mempertahankan perasaan kontrol diri. Catatan: klien mungkin memproyeksikan marah yang terakumulasi pada ahli terapi. Belajar membuang ansietas dan bersikap dalam cara yang diterima secara sosial menurunkan kemungkinan munculnya kekerasan. Tahap marah mempengaruhi pilihan intervensi. Dengan mengatakan ”berhenti” mungkin berguna untuk membantu klien memperoleh kembali pengendalian diri, tetapi pengendalian eksternal mungkin diperlukan jika klien tidak mampu mengeluarkan pengendalian internal. Catatan: memegang klien secara fisik dapat memberi perasaan kontak dan peduli yang dapat membantu klien memperoleh kembali pengendalian diri. Tindakan ini dapat mencegah peningkatan perilaku kekerasan dan mencegah cedera pada klien/pemberi asuhan atau orang yang berada didekatnya. Menurunkan kemungkinan klien merasa dikonfrontasi atau dihalangi. Memberi klien pengendalian terhadap situasi. Mengkomunikasikan penghargaan, keyakinan bahwa individu dapat dipercaya untuk mengendalikan diri, dan bahwa pemberi asuhan selalu ada untuk membantu klien dengan resolusi situasi. Catatan: ”harapan dan yang tidak diharapkan” dan siaga untuk gerakan yang tidak diantisipasi. Tindakan ini mungkin dipandang sebagai ancaman dan mungkin memprovokasi klien terhadap perilaku kekerasan. Melibatkan klien dalam penyelesaian masalah dan memberi klien pengendalian terhadap situasi. Dengan mempelajari cara baru merespon kecenderungan impulsif, meningkatkan kapasitas untuk mengendalikan desakan hati. Menghilangkan ketegangan dan meningkatkan perasaan sehat, meningkatkan rasa percaya diri. Jika aktivitas sesuai dengan minat individu, akan meningkatkan partisipasi dan manfaat terapeutik. Catatan: Terapi latihan tidak perlu aerobik atau latihan intensif untuk mencapai efek yang diharapkan. Memberi pengendalian eksternal untuk mencegah cedera pada klien/staf/orang lain. Terapi dosis rendah mungkin digunakan untuk membatasi perubahan alam perasaan dan menekan perilaku yang meledak-ledak.
Ketidakefektifan koping individu
Dapat dihubungkan dengan:	¨ Pribadi rentan; harapan yang tidak terpenuhi; persepsi yang tidak realistik ¨ Sistem pendukung/metode koping tidak adekuat Stresor multiple, berulang selama suatu periode waktu; ancaman yang berlebihan pada diri sendiri
Kemungkinan ditandai oleh:	¨ Mengungkapkan ketidakmampuan koping atau sulit meminta bantuan ¨ Ketegangan otot/sakit kepala Ketegangan emosi; kekhawatiran kronis
Hasil yang diinginkan/kriteria evaluasi-klien akan;	¨ Mengidentifikasi perilaku koping yang tidak efektif dan akibatnya ¨ Mengungkapkan kesadaran kemampuan kopingnya sendiri ¨ Mengekspresikan perasaan dengan sesuai ¨ Mengidentifikasi pilihan dan penggunaan sumber secara efektif